作者：李丹 北京市石景山區(qū)八寶山第一社區(qū)衛(wèi)生服務中心

對于符合以下臨床情況的痛風患者可以開始藥物降尿酸治療：
①痛風性關節(jié)炎發(fā)作≥2次/年。
②痛風性關節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項：有痛風石、泌尿系結石、慢性腎臟病（CKD）3期以上。
以下患者建議結合專科醫(yī)生意見決定降尿酸治療：
痛風性關節(jié)炎發(fā)作1次合并以下任何一項：①年齡＜40歲；②血尿酸＞480 μmol/L（8.0 mg/dl）；③合并高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者。
對于無癥狀高尿酸血癥患者（無關節(jié)炎發(fā)作、無引起高尿酸血癥明確病因），建議進行非藥物治療觀察隨診，6~12個月效果不佳，可考慮轉(zhuǎn)診。不建議基層醫(yī)生加用降尿酸藥物治療。
用藥時機：建議在痛風發(fā)作期間開始降尿酸治療，效果優(yōu)于發(fā)作控制后。
治療目標：推薦持續(xù)藥物治療直至血尿酸<360 μmol/L（6.0 mg/dl）。
臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇、非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類藥物。
藥物調(diào)整建議：使用黃嘌呤氧化酶抑制劑最大有效劑量仍無法使血尿酸達到目標值或出現(xiàn)持續(xù)頻繁痛風發(fā)作或痛風石持續(xù)存在時，推薦使用其他黃嘌呤氧化酶抑制劑，而非使用促尿酸排泄藥物。
?抑制尿酸合成
1.別嘌呤
推薦別嘌醇為痛風患者降尿酸治療的一線用藥，包括CKD≥3期的患者。
別嘌醇的用法用量
（1）成人：起始劑量50 mg/次、1~2次/d，每周可遞增 50~100 mg至200~300 mg/d，分2~3次口服。根據(jù)每2~4周監(jiān)測血和尿的尿酸水平確定是否增量。
CKD 1~2期患者用量應≤800 mg；CKD 3~4期患者推薦劑量為50~100 mg/d，用量應≤300 mg/d；CKD 5期患者慎用。
（2）兒童：<6歲，50 mg/次、1~3次/d；6~10歲，100 mg/次、1~3次/d。
（3）特殊人群：HLA-B *5801陽性患者不推薦使用。肝腎功能不全者、老年人應慎用并減量。
2.非布司他
非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）黑框警告其可能增加患者心血管死亡風險，建議用于對別嘌醇治療無應答或不耐受者。注意，用藥前需由專科醫(yī)生充分評估患者病情和心血管事件風險。
非布司他的用法用量
（1）口服，成人初始劑量為20 mg/d，2~4周后血尿酸不達標者可增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d。
CKD 1~3期患者無需調(diào)整劑量，CKD 4~5期患者慎用，但不超過40 mg/d。
（2）特殊人群：老年及輕中度肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量；合并心腦血管疾病的老年及重度肝腎功能不全患者應謹慎使用；妊娠期若確認獲益大于胎兒風險才能使用；哺乳期慎用。
?促進尿酸排泄藥物
不推薦促尿酸排泄藥物作為痛風一線治療，禁用于CKD≥3期患者或腎結石高危風險的患者。用藥期間，建議密切監(jiān)測肝功能，合并慢性肝病患者應慎用苯溴馬隆。
苯溴馬隆的用法用量
（1）年齡≥14歲：初始劑量口服25 mg/d，2~4周后血尿酸水平未達標者，增加25 mg/d，最大劑量為100 mg/d，宜餐后服用。
（2）兒童：不推薦兒童使用。
（3）特殊人群：老年人減量使用；慢性肝病者慎用，轉(zhuǎn)氨酶超過正常值2倍時須停藥；腎功能不全者須減量或延長給藥間隔，eGFR 35~49 ml·min-1·（1.73 m2）-1時最大劑量0.5 mg/d；CKD 4~5期或透析患者禁用。
痛風急性發(fā)作期的藥物治療
秋水仙堿或非甾體抗炎藥（NSAIDs）是急性痛風關節(jié)炎發(fā)作的一線用藥，存在禁忌癥或療效不佳時可考慮使用糖皮質(zhì)激素控制炎癥。小劑量秋水仙堿或NSAIDs是初期降尿酸治療（最長可應用3~6個月）預防痛風反復發(fā)作的一線選擇。
痛風發(fā)作期患者使用NSAIDs不耐受或存在禁忌癥時，可使用白介素-1抑制劑優(yōu)于不治療；無法口服用藥者，推薦使用糖皮質(zhì)激素；推薦局部使用冰敷優(yōu)于無治療措施。
?秋水仙堿
秋水仙堿可用于痛風抗炎鎮(zhèn)痛治療。痛風發(fā)作時，建議早期、小劑量使用秋水仙堿。
秋水仙堿的用法用量
（1）成人：
①急性期：起始口服負荷劑量為 1.0 mg，1 h后追加 0.5 mg，12 h后按照 0.5 mg/次、1~2次/d至癥狀完全緩解。
②預防痛風發(fā)作：0.5 mg/次、1~2次/d，療程3~6個月，出現(xiàn)不良反應隨時停藥。
（2）兒童：尚不明確。
（3）特殊人群：老年人應減量；骨髓造血功能不全，嚴重心臟病、腎功能不全及胃腸道疾病患者慎用。女性服藥及停藥以后數(shù)周內(nèi)不能懷孕。腎功能不全者需酌情減量或延長給藥間隔，eGFR<10 ml·min-1·（1.73 m2）-1或透析患者禁用。
?NSAIDs
若無禁忌癥，推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。使用禁忌為活動性消化道潰瘍/出血，或既往有復發(fā)性消化性潰瘍/出血病史。此外，合并心肌梗死、心功能不全者、慢性腎臟病患者盡量避免使用。常用NSAIDs包括依托考昔、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等。
NSAIDs的用法用量
1.依托考昔
（1）成人：急性期治療，推薦劑量為120 mg/次、1次/d，療程不超過8 d。
（2）兒童：不推薦使用。
（3）特殊人群：不推薦CKD 4~5期的患者使用；妊娠期前6個月只有當獲益大于潛在風險才考慮使用。老年人不需要調(diào)整劑量。
參考文獻：中華醫(yī)學會,中華醫(yī)學會臨床藥學分會,中華醫(yī)學會雜志社,等.痛風基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(6) :631-638.