作者：朱丹 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是由冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化病變所致，使其血管腔狹窄或堵塞，從而使心肌缺血、缺氧、壞死，從而引發(fā)“冠心病”。但冠心病的影響更大，還會(huì)引起炎癥，栓塞等，造成血管狹窄或阻塞。WHO將冠心病劃分為5個(gè)主要的臨床類型：心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、缺血性心臟病、猝死。急性冠狀動(dòng)脈綜合征和穩(wěn)定性冠心病。傳染病

1987~1993年全國(guó)35~64歲人口（中國(guó) MONICA）的人口普查結(jié)果顯示，全國(guó)35~64歲人口（山東青島）的發(fā)病率最高，安徽滁州為3.3/100,000，區(qū)域差別明顯，北部省份比南部省份高。冠心病發(fā)病率在城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別為1.59%、0.48%和0.77%。美國(guó)和很多發(fā)達(dá)國(guó)家中，冠心病是導(dǎo)致死亡的首要因素。但是，美國(guó)的冠心病死亡率在60年代就有了下降的趨勢(shì)。美國(guó)在60到80年代開(kāi)展了一項(xiàng)旨在減少冠心病風(fēng)險(xiǎn)的工作，其重點(diǎn)是控制風(fēng)險(xiǎn)因子和改善心肌梗塞的治療。中國(guó)城鎮(zhèn)居民的冠狀動(dòng)脈疾病死亡率為94.96/100,000，農(nóng)村人群為71.27/100,000，城鎮(zhèn)人群的死亡率高于農(nóng)村人群，男性的死亡率高于女性。風(fēng)險(xiǎn)因子和誘發(fā)因子

冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因子主要有可變的和不變的。認(rèn)識(shí)并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，對(duì)冠心病的預(yù)防和治療具有重要意義。

可以改變的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：高血壓、高膽固醇、高脂蛋白膽固醇、高甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、超重/肥胖、高血糖/糖尿病、吸煙、高膽固醇、高熱量等；性別、年齡、家族史是無(wú)法改變的風(fēng)險(xiǎn)因子。另外，還會(huì)引起巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等疾病的發(fā)生。冠心病的發(fā)病與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增多、飽食、吸煙、酗酒等因素密切相關(guān)。

臨床癥狀

1.（1）典型的胸痛是由體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)引起的，突感心前區(qū)的疼痛主要表現(xiàn)為發(fā)作性的絞痛、擠壓痛、窒息等。疼痛從胸部后面或者心前區(qū)一直到左肩、手臂，甚至是小拇指和無(wú)名指。胸部疼痛可以發(fā)生在頸部，下巴，牙齒，腹部等。胸部疼痛也可以發(fā)生在靜息或晚上，它是由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的，又稱為變異性心絞痛。如果胸部疼痛的性質(zhì)改變，比如最近的進(jìn)行性胸痛，那么疼痛的閾值會(huì)逐漸降低，或者是輕微的身體運(yùn)動(dòng)，或者是精神上的興奮，或者是在睡覺(jué)或者睡覺(jué)的時(shí)候。疼痛逐漸加重，頻率增加，持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，如果沒(méi)有消除病因或服用硝酸甘油，則常會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛的癥狀。心絞痛的分類：加拿大心臟學(xué)會(huì) CCSC分級(jí)是目前世界上最常用的方法。I類：每天的運(yùn)動(dòng)，例如走路，爬樓梯，沒(méi)有發(fā)生心絞痛。

II類：由于心絞痛導(dǎo)致的日常活動(dòng)受到輕微的限制。

III：由于心絞痛發(fā)作，患者的日常活動(dòng)受到限制。

Ⅳ：所有的身體運(yùn)動(dòng)都會(huì)引起心絞痛。

心肌梗塞會(huì)出現(xiàn)劇烈的胸痛，通常會(huì)持續(xù)半個(gè)多小時(shí)，硝酸甘油不能緩解，還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱、發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰等癥狀。

(2)有一些不典型的臨床表現(xiàn)，如心前區(qū)不適、心悸、乏力、消化不良等。一些病人，例如老人或糖尿病病人，不會(huì)感到痛苦。(3)1/3的猝死病人第一次出現(xiàn)的冠心病以突然死亡為特征。(4)其它可能伴隨發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等全身癥狀。有心衰的病人可能會(huì)有2.沒(méi)有癥狀的心絞痛沒(méi)有特別的表現(xiàn)。心音變?nèi)酰陌心ゲ烈簟Ｍ瑫r(shí)發(fā)生室間隔穿孔、乳頭肌功能不全的病人，可能會(huì)在對(duì)應(yīng)的位置出現(xiàn)雜音。心律不齊時(shí)會(huì)出現(xiàn)心律不齊的情況。

檢驗(yàn)

1.心電圖是最簡(jiǎn)單、最常用的冠心病診斷方法。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，可以檢測(cè)到心律不齊。大部分患者在不發(fā)病的情況下沒(méi)有特異性。S- T段壓在心絞痛中不正常，而變異型心絞痛病人則表現(xiàn)為S-T段抬高。不穩(wěn)定心絞痛表現(xiàn)為S-T段減低、 T波倒置等特征。心電圖顯示：①急性期出現(xiàn)異常 Q波，S-T段升高；②在亞急性期，只有 Q波和 T波的反常（在梗塞后幾天到幾周）。③在3~6個(gè)月的慢性或陳舊性階段，只有 Q波的異常。如果S-T段抬高超過(guò)6個(gè)月，就會(huì)出現(xiàn)室壁腫瘤。如果 T波長(zhǎng)時(shí)間反轉(zhuǎn)，稱為冠心病合并冠狀動(dòng)脈狹窄。2.心電圖負(fù)荷測(cè)試主要有：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試和藥物負(fù)載測(cè)試（例如潘生丁、異丙腎等）。如果病人處于靜止時(shí)沒(méi)有任何征兆，或者是短暫的，則可以用運(yùn)動(dòng)或藥物來(lái)提高心臟的負(fù)荷，從而引起心肌缺血，并用心電圖檢測(cè)ST-T改變來(lái)確定。最常見(jiàn)的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試，其陽(yáng)性為異常。有可能發(fā)生心肌梗塞的病人是不能接受的。3.動(dòng)態(tài) ECG是一種能夠長(zhǎng)期持續(xù)地記錄和分析運(yùn)動(dòng)和靜態(tài)心電圖變化的一種手段。這項(xiàng)技術(shù)是霍爾特于1947年首次應(yīng)用于對(duì)電流的監(jiān)測(cè)，因此也被稱為霍爾特。本發(fā)明能觀察到病人在日常生活中的心電圖改變，例如一段心肌缺血引起ST-T改變等。無(wú)創(chuàng)，方便，患者易于接受。4.根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛或部分病人無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試時(shí)，核素心肌顯像可以進(jìn)行。核素心肌顯象能清楚地反映缺血區(qū)，明確缺血的位置及范圍。與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)相結(jié)合，可以提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度。

5.心臟超聲心動(dòng)圖是一種常見(jiàn)的心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)和左心室功能的檢測(cè)方法。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能異常有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但其精確度與臨床經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系。

6.血液檢查一般都是通過(guò)抽血來(lái)檢測(cè)血脂、血糖等，以判斷是否有冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。心肌損害標(biāo)記是診斷和鑒別 AMI的一個(gè)主要方法。目前主要用于治療的是心肌肌鈣蛋白。

7.冠狀動(dòng)脈 CT多層 CT心肺及冠狀動(dòng)脈造影具有無(wú)創(chuàng)、低危、快速的特點(diǎn)，已經(jīng)成為冠心病的早期篩查與追蹤的重要手段。用于：①非典型胸痛的病人，可以通過(guò)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌灌注等輔助檢查來(lái)診斷。②低危險(xiǎn)性冠狀動(dòng)脈疾病的診治。③未做冠狀動(dòng)脈造影的疑似冠心病患者。④對(duì)高危冠心病無(wú)癥狀的病人進(jìn)行篩查。⑤已知的冠狀動(dòng)脈疾病或介入和外科手術(shù)后的追蹤。8.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和血管內(nèi)顯像技術(shù)是冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它能準(zhǔn)確地判斷出冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度、范圍，從而為今后的治療提供依據(jù)。血管內(nèi)超聲能清楚地顯示冠狀動(dòng)脈管壁的形狀和狹窄的程度。光學(xué)相干層析成像技術(shù)是一種能較好地反映血管內(nèi)腔及血管壁的高分辨率成像技術(shù)。左心室攝影能夠評(píng)估心臟的功能。冠狀動(dòng)脈造影的主要適應(yīng)癥是：①對(duì)于內(nèi)科治療下仍有嚴(yán)重心絞痛的患者，應(yīng)明確動(dòng)脈病變，以便進(jìn)行旁路移植；②胸口疼痛不能診斷為心絞痛。診斷

冠心病的確診主要依靠臨床表現(xiàn)，輔以輔助檢查，找出心肌缺血、冠脈梗阻、心肌損害標(biāo)志物等。常見(jiàn)的心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像是心肌缺血最常見(jiàn)的檢查手段。有創(chuàng)的檢查包括冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲等。但冠脈造影的正確性并不能完全排除冠狀動(dòng)脈病變。一般都是以無(wú)創(chuàng)性的、便利的輔助檢查開(kāi)始。