作者：張亞楠 北京市大興區龐各莊鎮中心衛生院

糖尿病的慢性并發癥可遍及全身各重要器官，發病機制極其復雜，尚未完全闡明，認為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應激等多方面因素的相互影響有關。高血糖引起的氧化應激是重要的共同機制，進一步引起多元醇途徑激活、非酶糖化、蛋白激酶C（PKC）激活以及己糖胺途徑激活，導致組織損傷。此外，直接或間接參與各種慢性并發癥的發生、發展的有關因素尚包括：胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等多種激素水平異常；脂代謝異常、脂肪細胞的內分泌和旁分泌功能變化；低度炎癥狀態、血管內皮細胞功能紊亂、血液凝固及纖維蛋白溶解系統活性異常等。各種并發癥可單獨出現或以不同組合同時或先后出現。并發癥可在診斷糖尿病前業已存在，有些患者因并發癥作為線索而發現糖尿病。大多數糖尿病患者死于心、腦血管動脈粥樣硬化或糖尿病腎病。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1．5～2．7倍，心血管病的死亡增加1．5～4．5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍；此外，糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因。
1．大血管病變 與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，發病年齡較輕，病情進展較快。作為代謝綜合征的重要組分，已知動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常等在糖尿病（主要是2型糖尿病）人群中的發生率均明顯增高。動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。
2．微血管病變 微血管是指微小動脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100μm以下的毛細血管及微血管網。微血管病變是糖尿病的特異性并發癥，其典型改變是微循環障礙和微血管基底膜增厚，發生機制極為復雜，除了與上述糖尿病慢性并發癥的共同發病機制有關外，尚涉及以下方面：①細胞內信號轉導過程異常；②細胞外信號分子調節異常，如各種生長因子和細胞因子（轉化生長因子β最為重要）、腎素-血管緊張素系統（RAS）異常等；③全身因素引起的局部變化，如高血壓、血脂異常、交感神經系統活性異常等。微血管病變主要表現在視網膜、腎、神經和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網膜病為重要。
（1）糖尿病腎病：常見于病史超過10年的患者。是T1DM（1型糖尿病）患者的主要死亡原因；在T2DM（2型糖尿病），其嚴重性僅次于心、腦血管病。病理改變有3種類型：①結節性腎小球硬化型，有高度特異性；②彌漫性腎小球硬化型，最常見，對腎功能影響最大，但特異性較低，類似病變也可見于系膜毛細血管性腎小球腎炎和系統性紅斑狼瘡等疾病；③滲出性病變，特異性不高，也可見于慢性腎小球腎炎。腎活檢所見組織學改變與臨床表現和腎功能損害程度缺乏恒定的相關性。糖尿病腎損害的發生、發展可分五期：①I期：為糖尿病初期，腎體積增大，腎小球入球小動脈擴張，腎血漿流量增加，腎小球內壓增加，腎小球濾過率（GFR）明顯升高；②Ⅱ期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多數正常，可間歇性增高（如運動后、應激狀態），GFR輕度增高；③Ⅲ期：早期腎病，出現微量白蛋白尿，即UAER持續在20～200μg／min（正常<10μg／min），GFR仍高于正常或正常；④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER>200μg／min，即尿白蛋白排出量>300μg／24h，相當于尿蛋白總量>0．5g／24h，GFR下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；⑤V期：尿毒癥，多數腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐升高，血壓升高。腎臟血流動力學異常是本病早期的重要特點，表現為高灌注（腎血漿流量過高）狀態，可促進病情進展。美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）（2007）推薦篩查和診斷微量白蛋白尿采用測定即時尿標本的白蛋白／肌酐比率，<30μg／mg、30～299μg／mg和≥300／μg／mg分別為正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。
3．神經系統并發癥 可累及神經系統任何一部分。認為其發生機制尚涉及大血管和微血管病變、免疫機制以及生長因子不足等。
（1）中樞神經系統并發癥：①伴隨嚴重DKA（糖尿病酮癥酸中毒）、高血糖高滲狀態或低血糖癥出現的神志改變；②缺血性腦卒中；③腦老化加速及老年性癡呆危險性增高等。
（2）周圍神經病變：最為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。先出現肢端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛；后期可有運動神經受累，出現肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓。腱反射早期亢進、后期減弱或消失，音叉震動感減弱或消失。電生理檢查可早期發現感覺和運動神經傳導速度減慢。單一外周神經損害較少發生，主要累及腦神經。