作者：何保玉 普仁醫院

引言

骨質疏松是一種以骨量低下、骨微結構損壞，導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病。當病情發展至嚴重階段，患者不僅飽受疼痛折磨，日常生活也會受到極大限制，輕微的動作，如咳嗽、翻身、彎腰等都可能引發骨折，嚴重影響生活質量。隨著人口老齡化加劇，嚴重骨質疏松的發病率逐年上升，給患者家庭和社會帶來沉重負擔。因此，有效治療和科學康復對改善患者狀況意義重大。

病因與病理機制

病因

1. 內分泌因素：雌激素缺乏是女性絕經后骨質疏松的主要原因。絕經后卵巢功能衰退，雌激素分泌大幅減少，破骨細胞活性增強，骨吸收速度超過骨形成，導致骨量快速丟失。此外，甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能異常等內分泌疾病，也會影響鈣磷代謝，引發骨質疏松。

2. 年齡因素：隨年齡增長，人體成骨細胞活性降低，骨形成能力減弱，同時破骨細胞活性相對增強，骨吸收大于骨形成，導致骨量逐漸減少，骨質變得疏松。老年人身體機能下降，腸道對鈣的吸收能力減弱，腎臟對鈣的重吸收減少，進一步加重骨質疏松。

3. 營養因素：長期鈣、維生素D攝入不足或吸收不良，會影響骨礦化過程。鈣是骨骼的主要成分，維生素D能促進腸道對鈣的吸收和骨骼對鈣的利用。飲食中缺乏富含鈣和維生素D的食物，如奶制品、豆制品、魚類、蛋類等，以及胃腸道疾病導致的營養吸收障礙，都可能引發骨質疏松。

4. 生活方式：長期吸煙、過量飲酒、缺乏運動、過度飲用咖啡和碳酸飲料等不良生活方式，會干擾骨代謝。吸煙會抑制成骨細胞活性，增加骨吸收；過量飲酒影響鈣的吸收和代謝；缺乏運動使骨骼缺乏應力刺激，骨量減少；咖啡和碳酸飲料中的成分會促進鈣的排泄。

病理機制

在正常生理狀態下，骨組織不斷進行著骨吸收和骨形成的動態平衡過程，以維持骨骼的結構和功能。在嚴重骨質疏松患者中，多種病因打破了這一平衡。破骨細胞數量增多、活性增強，過度吸收骨組織，而成骨細胞功能相對不足，無法及時補充被吸收的骨量，導致骨小梁變細、斷裂，骨皮質變薄，骨密度顯著降低，骨骼的力學性能下降，脆性增加，容易發生骨折。

治療方法

藥物治療

1. 抗骨質疏松藥物：

? 雙膦酸鹽類：如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等，是治療嚴重骨質疏松的一線藥物。它們能特異性地吸附于骨表面，抑制破骨細胞活性，減少骨吸收，增加骨密度，降低骨折風險。阿侖膦酸鈉通常每周口服一次，唑來膦酸每年靜脈輸注一次。使用時可能出現胃腸道不適、低鈣血癥等不良反應，需補充鈣劑和維生素D，并定期監測血鈣、血磷水平。

? 降鈣素類：鮭降鈣素、依降鈣素等，可抑制破骨細胞活性，促進成骨細胞活性，增加骨量，同時還具有中樞性止痛作用，對骨質疏松引起的骨痛效果顯著。一般采用皮下或肌肉注射給藥，也有鼻噴劑劑型。長期使用可能導致抗體產生，影響療效，少數患者可能出現過敏反應。

? 雌激素類：適用于絕經后女性骨質疏松患者。雌激素通過與雌激素受體結合，調節骨代謝相關基因表達，抑制破骨細胞活性，減少骨吸收。但長期使用雌激素可能增加乳腺癌、子宮內膜癌、心血管疾病等風險，需嚴格掌握適應證和禁忌證，并定期進行婦科和乳腺檢查。

? 甲狀旁腺激素類似物：特立帕肽是目前唯一的甲狀旁腺激素類似物，它能促進成骨細胞活性，增加骨形成，提高骨密度，降低骨折風險。采用皮下注射給藥，治療時間一般不超過2年，使用過程中需監測血鈣水平，防止高鈣血癥發生。

2. 鈣劑與維生素D：補充鈣劑和維生素D是治療骨質疏松的基礎措施。鈣劑可提供骨礦化所需的鈣元素，常見鈣劑有碳酸鈣、枸櫞酸鈣等。維生素D能促進腸道對鈣的吸收，增加腎小管對鈣的重吸收，維持血鈣正常水平。普通維生素D每天劑量為800 - 1200IU，對于老年人、吸收不良患者，可選用活性維生素D，如骨化三醇、阿法骨化醇等，但需注意監測血鈣、尿鈣，避免高鈣血癥。

物理治療

1. 日光照射：增加戶外活動，多曬太陽，可促進皮膚合成維生素D。一般建議每天上午10點至下午3點之間，暴露面部、手臂、腿部等皮膚，曬太陽15 - 30分鐘，每周至少2次。但要注意避免暴曬，防止皮膚損傷。

2. 理療：采用熱敷、按摩、超聲波、電刺激等理療方法，可促進局部血液循環，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，改善關節活動度。熱敷可使用熱水袋或熱毛巾，每次15 - 20分鐘，每天2 - 3次；按摩應由專業人員進行，手法要輕柔；超聲波、電刺激等需在醫院由專業設備完成，根據病情和耐受程度調整參數。

手術治療

對于因骨質疏松導致的骨折患者，需根據骨折部位和類型選擇合適的手術方式。如髖部骨折，多采用切開復位內固定術或人工關節置換術；椎體壓縮性骨折，可采用椎體成形術或后凸成形術，通過向椎體內注入骨水泥，恢復椎體高度，緩解疼痛，提高患者生活質量。手術治療可快速恢復骨骼結構和功能，但需嚴格評估患者身體狀況，預防手術并發癥。

康復訓練

康復訓練原則

1. 早期介入原則：在病情穩定后，盡早開始康復訓練，有助于預防肌肉萎縮、關節僵硬，促進骨骼愈合和功能恢復。即使在骨折治療期間，也可在醫生指導下進行適當的康復活動。

2. 循序漸進原則：康復訓練強度和難度應逐漸增加，從簡單的關節活動練習逐漸過渡到復雜的肌肉力量訓練和功能性訓練。避免過度訓練導致骨折風險增加，以患者能耐受為度。

3. 個性化原則：根據患者的年齡、病情嚴重程度、骨折部位和身體狀況等因素，制定個性化的康復訓練方案。例如，老年患者或身體狀況較差的患者，訓練強度應適當降低，注重訓練的安全性；年輕患者且病情較輕時，可適當增加訓練強度和難度。

康復訓練方法

1. 關節活動度訓練：

? 主動運動：在疼痛允許的范圍內，進行受累關節的主動屈伸、旋轉、外展、內收等運動。如上肢骨折愈合后，進行肩部的前屈、后伸、外展、內旋、外旋運動，每個動作重復10 - 15次，每天3 - 4組；下肢骨折愈合后，進行髖關節、膝關節、踝關節的屈伸練習，每組10 - 15次，每天3 - 4組。通過主動運動，逐漸增加關節活動范圍，防止關節僵硬。

? 被動運動：對于無法進行主動運動或主動運動受限的患者，由他人或借助器械輔助進行關節活動。如使用關節活動訓練器幫助患者進行關節屈伸訓練，每次被動運動時間為15 - 20分鐘，每天2 - 3次。在被動運動時，要注意力度適中，避免過度牽拉造成骨折。

2. 肌肉力量訓練：

? 等長收縮訓練：在關節不活動的情況下，進行肌肉的收縮練習，如股四頭肌等長收縮訓練，患者仰臥位，雙腿伸直，大腿肌肉用力繃緊，保持5 - 10秒后放松，每組10 - 15次，每天3 - 4組。等長收縮訓練可增強肌肉力量，同時避免對骨骼造成過大壓力。

? 等張收縮訓練：在骨骼愈合良好、能夠承受一定負荷時，使用彈力帶、啞鈴等器械進行肌肉的抗阻訓練。如手持較輕的啞鈴進行上肢肌肉力量訓練，或使用彈力帶進行下肢肌肉抗阻訓練，每組10 - 15次，每天3 - 4組，隨著肌肉力量的增強，逐漸增加訓練的重量和難度。

3. 平衡與本體感覺訓練：

? 平衡訓練：使用平衡板、平衡墊等工具進行平衡訓練，如單腳站立在平衡板上，保持身體穩定，每次持續30 - 60秒，逐漸增加時間，每天進行3 - 4組。平衡訓練可提高患者的平衡能力和關節穩定性，減少跌倒風險。

? 本體感覺訓練：通過閉眼進行關節屈伸運動，感受關節的位置和運動狀態，增強本體感覺。也可在不平坦的地面上行走，如在草地上或鵝卵石路上行走，刺激足底感受器，提高本體感覺反饋。

4. 有氧運動：在疼痛緩解后，逐漸增加有氧運動，如散步、游泳、騎自行車等。散步時速度適中，每次30 - 60分鐘，每天1 - 2次；游泳是一種非常適合骨質疏松患者的運動，水的浮力可減輕身體對骨骼的壓力，每周可進行3 - 4次，每次30 - 60分鐘；騎自行車時調整好座椅高度，避免關節過度彎曲，每次騎行30 - 60分鐘，每周3 - 5次。有氧運動可促進全身血液循環，增強身體耐力，有助于康復。

康復訓練注意事項

1. 訓練前評估：在開始康復訓練前，對患者的病情、身體狀況進行全面評估，包括骨折愈合情況、關節活動度、肌肉力量、疼痛程度等，根據評估結果制定合理的訓練計劃。

2. 訓練中的監測：在訓練過程中，密切觀察患者的反應，如出現疼痛加劇、腫脹加重、骨折等異常情況，應立即停止訓練，并查找原因。根據患者的耐受情況，適時調整訓練強度和方法。

3. 訓練后的護理：訓練后可進行適當的放松活動，如肌肉按摩、溫水浴等，緩解肌肉疲勞。注意補充水分，保持充足的休息，以促進身體恢復。同時，注意保護患者，避免受傷。

結論

嚴重骨質疏松的治療和康復是一個長期而綜合的過程，需要藥物治療、物理治療、手術治療和康復訓練協同配合。藥物治療能有效抑制骨吸收、促進骨形成，物理治療可輔助緩解癥狀，手術治療在骨折時恢復骨骼結構，康復訓練則對恢復肢體功能、增強肌肉力量、提高生活質量起著關鍵作用。通過遵循科學的康復訓練原則，進行個性化、循序漸進的康復訓練，并注意訓練過程中的各項事項，患者能夠在最大程度上改善身體功能，提高生活質量，降低骨折風險。隨著醫學技術的不斷進步，新的治療方法和康復理念將不斷涌現，為嚴重骨質疏松患者帶來更多的康復希望。