作者：趙冬生 延慶縣舊縣鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

1.大家下午好，今天要和大家一起學(xué)習(xí)的是易致敏藥物。

2.我們都知道：很多藥品受理化性質(zhì)及制備工藝影響易導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，給患者的生命健康造成了極大威脅。所以，加強(qiáng)易致敏藥品管理可以很大程度上減少人為因素造成的過(guò)敏反應(yīng)，最大程度的保證患者的用藥安全。我們今天只要講的是靜脈用的易致敏藥物，因?yàn)樗鼈兛梢愿臁⒏鼑?yán)重的造成過(guò)敏反應(yīng)。

3.靜脈用常見(jiàn)的易致敏藥品有（１）抗生素類(lèi)藥物：青霉素、頭孢菌素等；（2）中藥注射劑；（3）危害藥品：多西他賽、紫杉醇等。

4.2012年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的藥品不良反應(yīng)報(bào)告指出，抗菌藥物是發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的主要化學(xué)藥，各類(lèi)抗菌藥物因結(jié)構(gòu)不同，致敏機(jī)制及致敏反應(yīng)也不盡相同。青霉素類(lèi)藥品的β-內(nèi)酰胺環(huán)的穩(wěn)定性與其致過(guò)敏關(guān)系密切，裂解產(chǎn)物青霉胺和青霉醛及生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的高聚物是引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的主要原因；頭孢菌素類(lèi)因含有類(lèi)似的β-內(nèi)酰胺環(huán)與青霉素具有一定的交叉過(guò)敏性；引起單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏反應(yīng)的主要原因是其側(cè)鏈。

5.影響抗菌藥物致敏性的主要因素有：（1）藥物質(zhì)量因素: 藥物質(zhì)量的好壞、純度的高低直接影響過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率, 藥品在生產(chǎn)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸過(guò)程中, 生產(chǎn)條件及環(huán)境因素都會(huì)影響其質(zhì)量, 藥物的純度越高, 其致過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率則越低, 這也是不同產(chǎn)家、不同生產(chǎn)批號(hào)的藥物所引起的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率不同的原因；（2）藥物代謝物影響: 過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生需要半抗原與蛋白類(lèi)載體結(jié)合, 形成完全抗原使機(jī)體致敏。一般情況下, 藥物本身不易形成上述結(jié)合, 只有一些具有化學(xué)活性的藥物分解后的代謝產(chǎn)物才可與體內(nèi)的蛋白質(zhì)或多糖類(lèi)載體發(fā)生此類(lèi)結(jié)合；（3）患者自身因素:不同個(gè)體因遺傳、疾病等因素可對(duì)同種抗原產(chǎn)生不同強(qiáng)度的免疫應(yīng)答[1]。

6.針對(duì)抗菌藥物易致敏性，在臨床使用時(shí)應(yīng)根據(jù)有關(guān)指南及規(guī)定加強(qiáng)皮試管理。（1）青霉素類(lèi)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（2015年版）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版），對(duì)青霉素類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者禁用；無(wú)論采用何種給藥途徑，使用青霉素類(lèi)抗菌藥物前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)青霉素類(lèi)過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并必須先做青霉素皮膚敏感試驗(yàn)，陽(yáng)性反應(yīng)者禁用；（2）頭孢菌素類(lèi)：查閱《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》，沒(méi)有明確規(guī)定使用頭孢類(lèi)藥物前必須做皮試試驗(yàn)。《新編藥物學(xué)》（第 16 版）記載說(shuō)明書(shū)規(guī)定用前皮試應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。《中國(guó)國(guó)家處方集》規(guī)定用藥前是否進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，應(yīng)遵照藥品說(shuō)明書(shū)。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 年版）未規(guī)定頭孢用前需做皮試，并指出對(duì)于有頭孢類(lèi)過(guò)敏史及青霉素過(guò)敏性休克史的患者禁用頭孢菌素；用藥前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史（見(jiàn)附件1）。2008 年北京藥學(xué)會(huì)抗菌藥物專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《頭孢類(lèi)抗菌藥物皮試高端論壇專(zhuān)家共識(shí)》（見(jiàn)附件2）認(rèn)為：如果藥品說(shuō)明書(shū)明文規(guī)定使用前需做皮試則必須做；如果藥品說(shuō)明書(shū)上未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者情況綜合考慮是否進(jìn)行皮試。

7.中藥注射劑是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法，從藥材中提取的有效物質(zhì)制成的可供注入人體內(nèi)，包括肌肉、穴位、靜脈注射和靜脈滴注使用的滅菌溶液或乳狀液、混懸液，以及供臨用前配成溶液的無(wú)菌粉末或濃溶液等注入人體的制劑。其優(yōu)點(diǎn)是藥效迅速、作用可靠，適用于不宜口服的藥物以及不能口服給藥的病人，可以產(chǎn)生局部定位或延長(zhǎng)藥效的作用；缺點(diǎn)是中藥注射劑中藥材成分和制備過(guò)程復(fù)雜，制劑技術(shù)和設(shè)備要求較高，藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)合理用藥指導(dǎo)不足，一味中藥，一般由幾種甚至上百種物質(zhì)組成，溶媒稀釋后不穩(wěn)定，注射液中的成分可能發(fā)生肉眼不可見(jiàn)的物理化學(xué)反應(yīng)，特別是與西藥注射劑配伍應(yīng)用時(shí)，容易發(fā)生不良反應(yīng)和輸液反應(yīng)。另外中藥注射劑來(lái)源于中藥的提取物，其成分比較復(fù)雜，含蛋白質(zhì)或生物大分子物質(zhì)，易作為抗原引起過(guò)敏性休克；中藥注射劑的降解產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物、添加劑、夾雜的雜質(zhì)都可能作為抗原引起過(guò)敏性休克。《中藥注射劑臨床使用基本原則》中第四條明確規(guī)定：嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題。

8.易致敏危害藥品:紫杉醇是使用最廣，也是最重要的化療藥之一，是用于晚期卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌三大適應(yīng)癥的一線(xiàn)用藥。它是在1963年的時(shí)候，由美國(guó)的化學(xué)家首次從太平洋紫衫的樹(shù)皮中分離得到了紫杉醇的粗提物。1971年，確定了它的化學(xué)結(jié)構(gòu)，并命名為紫杉醇。1984年開(kāi)始臨床試驗(yàn)，10年后，也就是1994年，被批準(zhǔn)用于晚期乳腺癌的治療。1996年，同類(lèi)的多西他賽也被批準(zhǔn)用于乳腺癌的治療。紫杉醇抗癌效果不錯(cuò)，但是特別難溶于水，所以需要特殊的溶劑來(lái)溶劑它，這種特殊的溶劑就是聚氧乙烯蓖麻油，它可以很好的溶解紫杉醇，但是它同時(shí)也是紫杉醇應(yīng)用中的易致敏物質(zhì)。會(huì)引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)和神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)。

我們都知道過(guò)敏反應(yīng)通常發(fā)生在用藥后的10分鐘之內(nèi)，發(fā)生的機(jī)制是組胺的釋放，產(chǎn)生I型變態(tài)反應(yīng)。所以我們目前腫瘤科在應(yīng)用紫杉醇化療前有一些預(yù)處理措施，給大家簡(jiǎn)單的介紹一下：第一，在用紫杉醇之前12及6小時(shí)左右，給予口服地塞米松，或在紫杉醇之前30-60分鐘給予靜脈滴注地米。第二，在紫杉醇之前30-60分鐘，給予肌肉注射H1受體拮抗劑--苯海拉明。第三，在紫杉醇之前30-60分鐘，給予靜脈注射H2受體拮抗劑--西咪替丁或雷尼替丁。第一步的地米和第二步的苯海拉明，我們都知道它們的抗過(guò)敏機(jī)制，但第三步的H2受體拮抗劑也起著非常重要的作用。首先它不完全是H2受體的拮抗劑，還有著一些H1受體拮抗劑的作用，也就是說(shuō)有著一些的抗過(guò)敏作用，然后它作為H2受體拮抗劑作用也很顯著，它可以減輕紫杉醇類(lèi)藥物本身及服用大量地米后導(dǎo)致的胃酸分泌增加等胃部不適感。